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初診 問診票

初診 問診票

(2024-12-25 ・ 122KB)

初診の問診票の用紙は当院の受付にもご用意しておりますが、
小さいお子様をお連れして、問診票を記入するのは大変かと思いますので、
よろしければご自宅で事前にダウンロードしてご記入をお願いいたします。
(下記に記入見本がございます。)

なお、2か月未満のお子様は下記の専用問診表をご記入ください。
 
お越しの際には、マイナンバーカード(保険証)、受給者証、母子手帳、お薬手帳を必ずお持ち下さい。
 

問診票 書き方見本

(2024-05-01 ・ 227KB)

問診票 ※2か月未満のお子様はこちら※

(2024-12-25 ・ 93KB)

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