丸亀市 小児科 もりもとこどもクリニック

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初診 問診票

 

初診 問診票

初診 問診票
 
( 2019-09-12 ・ 113KB )
初診の問診票の用紙は当院の受付にもご用意しておりますが、
小さいお子様をお連れして、問診票を記入するのは大変かと思いますので、
よろしければご自宅で事前にダウンロードしてご記入をお願いいたします。
(下記に記入見本がございます。)
 
お越しの際には、保険証、受給者証、母子手帳、お薬手帳を必ずお持ち下さい。
 
 
問診票 記入見本
( 2019-09-12 ・ 128KB )
 
当​院​
第​2​駐​車​場​
【小児科】
医療法人社団美春月会
もりもとこどもクリニック

〒763-0082
香川県丸亀市
土器町東四丁目713-5
TEL.0877-25-9228
FAX.0877-21-5861

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小児科医院
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178889
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